Cari amici di EMSy e colleghi dell'emergenza,
l'accesso vascolare nel preospedaliero è un po' come la ricerca del parcheggio perfetto, tutti lo vogliono, ma spesso ci si accontenta del meno peggio. Quando si tratta di arresto cardiaco, la situazione si fa ancora più "interessante". Tra IV e IO, quale scegliere?
Ma parliamoci chiaro: la scelta tra accesso endovenoso (IV) e intraosseo (IO) nell'arresto cardiaco non è solo una questione di preferenze personali o di quanto siamo bravi a trovare vene nascoste. È una decisione che può influenzare significativamente l'outcome del nostro paziente. E se fino a qualche anno fa navigavamo un po' a vista, oggi abbiamo dati più solidi su cui basare le nostre scelte.
Un po' di storia recente
Nel 2020, uno studio retrospettivo sembrava suggerire che l’accesso IV fosse superiore all’IO in termini di ROSC e outcome neurologico favorevole. Tuttavia, lo studio presentava diversi limiti metodologici:
Non era randomizzato, quindi i pazienti con IO potrebbero essere stati quelli con IV non reperibile, quindi in condizioni peggiori.
Il gruppo IO includeva pazienti più complessi, con meno arresti testimoniati e meno ritmi defibrillabili.
Non erano specificati i siti di posizionamento dell’IO (e sappiamo che l’IO omerale ha una farmacocinetica migliore rispetto al tibiale).
Insomma, come si dice in questi casi: "correlation does not imply causation" .
Il 2024: l'anno della svolta
Ed eccoci al presente, con tre studi randomizzati controllati freschi freschi che hanno rimescolato completamente le carte. Ve li racconto con un po' di dettagli, perché sono davvero interessanti:
Studio VICTOR (Taiwan)
Questo studio ha fatto una cosa intelligente: ha confrontato IO omerale con IV nell'arto superiore, così da fare un paragone più equo. Risultato? Sopravvivenza praticamente identica (10.7% IO vs 10.3% IV). Però - e questo è importante - l'IO ha avuto un tasso di successo al primo tentativo del 94% contro il 58% dell'IV. Non male, eh?
Studio PARAMEDIC-3 (UK)
I britannici non si sono risparmiati: più di 6000 pazienti arruolati. Sopravvivenza a 30 giorni? 4.5% IO vs 5.1% IV, differenza non significativa. C'è stato un piccolo vantaggio nel ROSC per l'IV (24.6% vs 21.7%), ma sappiamo tutti che il ROSC non è l'outcome che ci interessa davvero.
Studio IVIO (Danimarca)
I danesi hanno fatto ancora meglio: non solo hanno confrontato IV e IO, ma hanno anche randomizzato i pazienti del gruppo IO tra omerale e tibiale. ROSC sostenuto: 30% IO vs 29% IV. E sorpresa: nessuna differenza tra omerale e tibiale!
Implicazioni pratiche: cosa cambia davvero?
Ecco alcuni punti chiave da tenere a mente:
Il successo al primo tentativo conta: Se l'IO vi dà un 94% di successo contro un 58% dell'IV, pensateci bene prima di insistere con la vena solo perché "si è sempre fatto così".
Il "cognitive offloading" non è un optional: In un arresto cardiaco, il nostro cervello è già abbastanza impegnato tra compressioni, ritmo, farmaci, e gestione del team. Se possiamo semplificarci la vita con una procedura più rapida e affidabile, perché non farlo?
La flessibilità è una virtù: Ogni paziente è diverso. Un giovane sportivo con vene da centravanti può essere un ottimo candidato per l'IV. Un anziano disidratato con vene invisibili? Forse l'IO è una scelta più saggia.
Un pensiero conclusivo
La vera vittoria di questi studi non è stabilire quale via sia "migliore", ma dimostrarci che entrambe le opzioni sono valide. Questo ci dà la libertà di scegliere la strategia migliore per ogni singola situazione, basandoci su fattori pratici invece che su preferenze personali o tradizioni non supportate dall'evidenza.
E ricordate: la prossima volta che qualcuno vi dice "ma io ho sempre fatto così", potete rispondere con un bel sorriso e citare non uno, non due, ma tre RCT che dimostrano che entrambi gli approcci sono ugualmente validi. Bibliografia
Ko YC, et al. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access in Upper Extremities Among Adults in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Med. 2024; 178(7):731-740. [Studio VICTOR]
Cooper JJ, Perkins GD, et al. A Randomized Trial of Drug Route in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024; 389(18):1668-1679. [Studio PARAMEDIC-3]
Valentin JB, et al. Intraosseous or Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024; 389(18):1680-1691. [Studio IVIO]
Zhang Y, et al. Intravenous Versus Intraosseous Adrenaline Administration in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Retrospective Cohort Study. Resuscitation. 2020; 149:209-216.
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