Chers amis et collègues des services d'urgence,
L’accès vasculaire en milieu préhospitalier s’apparente un peu à la recherche de la place de stationnement idéale ; Tout le monde le veut, mais souvent on se contente du moindre mal. Lorsqu’il s’agit d’un arrêt cardiaque, les choses deviennent encore plus « intéressantes ». Entre IV et IO, lequel choisir ?
Mais soyons clairs : le choix entre l’accès intraveineux (IV) et intraosseux (IO) en cas d’arrêt cardiaque n’est pas seulement une question de préférence personnelle ou de notre capacité à trouver des veines cachées. C’est une décision qui peut avoir un impact significatif sur le résultat de notre patient. Et si jusqu’à il y a quelques années nous naviguions un peu à vue, aujourd’hui nous disposons de données plus solides sur lesquelles baser nos choix.
Un peu d' histoire récente
En 2020, une étude rétrospective semblait suggérer que l’accès IV était supérieur à l’IO en termes de ROSC et de résultat neurologique favorable . Cependant, l’étude présentait plusieurs limites méthodologiques :
L'étude n'a pas été randomisée , donc les patients avec IO peuvent avoir été ceux avec IV indisponible, et donc dans des conditions plus mauvaises.
Le groupe IO comprenait des patients plus complexes , avec moins d'arrêts observés et moins de rythmes choquables.
Les sites de placement de l'IO n'ont pas été précisés (et nous savons que l'IO huméral a une meilleure pharmacocinétique que l'IO tibial).
En bref, comme on dit dans ces cas-là : « corrélation n’implique pas causalité » .
2024 : l’année du tournant
Et nous voici avec trois nouveaux essais contrôlés randomisés qui ont complètement rebattu les cartes. Je vais vous en parler un peu plus en détail, car ils sont vraiment intéressants :
VICTOR Studio (Taïwan)
Cette étude a fait quelque chose d’intelligent : elle a comparé l’humérus IO avec l’humérus IV dans le membre supérieur, afin de faire une comparaison plus juste. Résultat? Survie pratiquement identique (10,7 % IO vs 10,3 % IV). Mais - et c'est important - l'IO a eu un taux de réussite du premier coup de 94% contre 58% pour l'IV. Pas mal, hein ?
Étude PARAMEDIC-3 (Royaume-Uni)
Les Britanniques ne se sont pas épargnés : plus de 6 000 patients se sont inscrits. Survie de 30 jours ? 4,5 % IO contre 5,1 % IV, différence non significative. Il y avait un petit avantage en ROSC pour IV (24,6 % contre 21,7 %), mais nous savons tous que le ROSC n’est pas le résultat qui nous intéresse vraiment.
IVIO Studio (Danemark)
Les Danois ont fait encore mieux : ils ont non seulement comparé IV et IO, mais ont également randomisé les patients du groupe IO entre huméral et tibial. ROSC soutenu : 30 % IO contre 29 % IV. Et surprise : aucune différence entre huméral et tibial !
Implications pratiques : qu’est-ce qui change réellement ?
Voici quelques points clés à garder à l’esprit :
Le succès du premier coup compte : si l'IO vous donne un taux de réussite de 94 % contre 58 % pour l'IV, réfléchissez bien avant de persister avec la veine simplement parce que « cela a toujours été fait de cette façon ».
La décharge cognitive n’est pas facultative : en cas d’arrêt cardiaque, notre cerveau est déjà suffisamment occupé avec les compressions, la stimulation, les médicaments et la gestion de l’équipe. Si nous pouvons nous simplifier la vie grâce à une procédure plus rapide et plus fiable, pourquoi ne pas le faire ?
La flexibilité est une vertu : chaque patient est différent. Un jeune athlète avec des veines centrales avant peut être un excellent candidat pour une perfusion intraveineuse. Un vieil homme déshydraté avec des veines invisibles ? Peut-être que IO est un choix plus judicieux.
Une dernière pensée
La véritable victoire de ces études ne réside pas dans le fait d’établir quelle voie est « meilleure », mais dans le fait de nous montrer que les deux options sont valables. Cela nous donne la liberté de choisir la meilleure stratégie pour chaque situation individuelle, en fonction de facteurs pratiques plutôt que de préférences personnelles ou de traditions non fondées.
Et rappelez-vous : la prochaine fois que quelqu'un vous dit : « mais j'ai toujours fait comme ça », vous pouvez répondre avec un grand sourire et citer non pas un, ni deux, mais trois ECR qui démontrent que les deux approches sont également valables. Bibliographie
Ko YC, et al. Accès vasculaire intraosseux ou intraveineux dans les membres supérieurs chez les adultes en arrêt cardiaque extrahospitalier : un essai clinique randomisé en grappes. JAMA Med. 2024; 178(7):731-740. [Studio VICTOR]
Cooper JJ, Perkins GD, et al. Un essai randomisé sur la voie d'administration des médicaments en cas d'arrêt cardiaque extrahospitalier. N Engl J Med. 2024; 389(18):1668-1679. [Étude PARAMEDIC-3]
Valentin JB, et al. Accès vasculaire intraosseux ou intraveineux pour arrêt cardiaque extrahospitalier. N Engl J Med. 2024; 389(18):1680-1691. [IVIO Studio]
Zhang Y, et al. Administration d'adrénaline intraveineuse ou intraosseuse en cas d'arrêt cardiaque extrahospitalier : une étude de cohorte rétrospective. Réanimation. 2020; 149:209-216.
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